怀牛膝(一两) 生赭石(一两,轧细) 生龙骨(五钱,捣碎) 生牡蛎(五钱,捣碎) 生龟板 (五钱,捣碎) 生杭芍(五钱) 玄参(五钱) 天冬(五钱) 川楝子(二钱,捣碎) 生麦芽(二钱) 茵陈(二钱) 甘草(钱半)

  心中热甚者,加生石膏一两。痰多者,加胆星二钱。尺脉重按虚者,加熟地黄八钱、净萸肉五钱。大便不 实者,去龟板、赭石,加赤石脂( 喻嘉言 谓石脂可代赭石)一两

  治内中风证(亦名类中风,即西人所谓脑充血证),其脉弦长有力(即西医所谓血压过高),或上盛下虚, 头目时常眩晕,或脑中时常作疼发热,或目胀耳鸣,或心中烦热,或时常噫气,或肢体渐觉不利,或口眼渐形 歪斜,或面色如醉,甚或眩晕,至于颠仆,昏不知人,移时始醒,或醒后不能撤消,精神短少,或肢体痿废, 或成偏枯。

  风名内中,言风自内生,非风自外来也。《内经》谓“诸风掉眩,皆属于肝”。盖肝为木脏,木火炽盛, 亦自有风。此因肝木失和风自肝起。又加以肺气不降,肾气不摄,冲气胃气又复上逆。于斯,脏腑之气化皆上 升太过,而血之上注于脑者,亦因之 太过,致充塞其血管而累及神经。其甚者,致令神经失其所司,至昏厥不省人事。西医名为脑充血证,诚由剖解实验而得也。
  是以方中重用牛膝以引血下行,此为治标之主药。而复深究病之本源,用龙骨、牡蛎、龟板、 芍药以镇熄肝风,赭石以降胃降冲,玄参、天冬以清肺气,肺中清肃之气下行,自能镇制肝木。至其脉之两尺虚 者,当系肾脏真阴虚损,不能与真阳相维系。其真阳脱而上奔,并挟气血以上冲脑部,故又加熟地、萸肉以补 肾敛肾。
  从前所拟之方,原止此数味。后因用此方效者固多,间有初次将药服下转觉气血上攻而病加剧者,于 斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。
  盖肝为将军之官,其性刚果,若但用药强制,或转激发其反动之力。茵陈青蒿之嫩者,得初春少阳生发之气,与肝木同气相求,泻肝热兼舒肝郁,实能将顺肝木之性。麦芽为谷之 萌芽,生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达,又能折其反动之力。方中加此三味,而后用此 方者,自无他虞也。
  心中热甚者,当有外感,伏气化热,故加石膏
  有痰者,恐痰阻气化之升降,故加胆星也。
内中风之证,曾见于《内经》。而《内经》初不名为内中风,亦不名为脑充血,而实名之为煎厥、大厥、 薄厥。今试译《内经》之文以明之。
  《内经》脉解篇曰∶“肝气当治而未得,故善怒,善怒者名曰煎厥。”盖肝 为将军之官,不治则易怒,因怒生热,煎耗肝血,遂致肝中所寄之相火,掀然暴发,挟气血而上冲脑部,以致 昏厥。此非因肝风内动,而遂为内中风之由来乎? 《内经》调经论曰∶“血之与气,并走于上,此为大厥,厥则暴死。气反则生,气不反则死。”盖血不 自升,必随气而上升,上升之极,必至脑中充血。至所谓气反则生,气不反则死者,盖气反而下行,血即随之 下行,故其人可生。若其气上行不反,血必随之充而益充,不至血管破裂不止,犹能望其复苏乎。
  读此节经文,内中风之理明,脑充血之理亦明矣。 《内经》生气通天论曰∶“阳气者大怒则形绝,血宛(即郁字)于上,使人薄厥。”观此节经文,不待诠 解,即知其为肝风内动,以致脑充血也。其曰薄厥者,言其脑中所宛之血,激薄其脑部,以至于昏厥也。
  细思 三节经文,不但知内中风即西医所谓脑充血,且更可悟得此证治法,于经文之中,不难自拟对证之方,而用之 必效也。 特是证名内中风,所以别外受之风也。
  乃自唐、宋以来,不论风之外受、内生,浑名曰中风。夫外受之风 为真中风,内生之风为类中风,其病因悬殊,治法自难从同。若辨证不清,本系内中风,而亦以祛风之药发表 之,其脏腑之血,必益随发表之药上升,则脑中充血必益甚,或至于血管破裂,不可救药。此关未透,诚唐、 宋医学家一大障碍也。迨至宋末刘河间出,悟得风非皆由外中,遂创为五志过极动火而猝中之论,此诚由《内 经》“诸风掉眩皆属于肝”句悟出。盖肝属木,中藏相火,木盛火炽,即能生风也。
  大法,以白虎汤、三黄汤 沃之,所以治实火也。以逍遥散疏之,所以治郁火也(逍遥散中柴胡能引血上行最为忌用,是以镇肝熄风汤中 止用茵陈、生麦芽诸药疏肝)。以通圣散(方中防风亦不宜用)、凉膈散双解之,所以治表里之邪火也。以六 味汤滋之,所以壮水之主,以制阳光也。以八味丸引之,所谓从治之法,引火归源也(虽曰引火归源,而桂、 附终不宜用)。细审河间所用之方,虽不能丝丝入扣,然胜于但知治中风不知分内外者远矣。且其谓有实热者, 宜治以白虎汤,尤为精确之论。愚治此证多次,其昏仆之后,能自苏醒者多,不能苏醒者少。其于苏醒之后, 三四日间,现白虎汤证者,恒十居六七。因知此证,多先有中风基础,伏藏于内,后因外感而激发,是以从前 医家,统名为中风。不知内风之动,虽由于外感之激发,然非激发于外感之风,实激发于外感之因风生热,内 外两热相并,遂致内风暴动。此时但宜治外感之热,不可再散外 感之风,此所以河间独借用白虎汤,以泻外感之实热,而于麻桂诸药概无所用。
  盖发表之药,皆能助血上行, 是以不用,此诚河间之特识也。吾友 张山雷(江苏嘉定人),着有《中风 诠》一书,发明内中风之证,甚为 精详。书中亦独有取于河间,可与拙论参观矣。 后至元李东垣、朱丹溪出,对于内中风一证,于河间之外,又创为主气、主湿之说。东垣谓人之元气不 足,则邪凑之,令人猝倒僵仆,如风状。
  夫人身之血,原随气流行,气之上升者过多,可使脑部充血,排挤脑 髓神经。至于昏厥,前所引《内经》三节文中已言之详矣。
  若气之上升者过少,又可使脑部贫血,无以养其脑 髓神经,亦可至于昏厥
  是以《内经》又谓∶“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之倾,目为之眩。”
  观《内经》如此云云,其剧者,亦可至于昏厥,且其谓脑为之不满,实即指脑中贫血而言也。由斯而论,东垣 之论内中风,由于气虚邪凑,原于脑充血者之中风无关,而实为脑贫血者之中风,开其治法也。是则河间之主 火,为脑充血,东垣之主气,为脑贫血,一实一虚,迥不同也。
  至于 丹溪 则谓东南气温多湿,有病风者,非风 也,由湿生痰,痰生热,热生风,此方书论中风者所谓丹溪主湿之说也。然其证原是痰厥,与脑充血、脑贫血 皆无涉。即使二证当昏厥之时,间有挟痰者,乃二证之兼证,非二证之本病也。
 
  【按】其所谓因热生风之见解,似与河间主火之意相同,而实则迥异。盖 河间 所论之火生于燥,故所用之药,注重润燥滋阴。丹溪 所论之热生于湿,其所用之药,注重去湿利痰。夫湿非不可以生热,然因湿生热,而 动肝风者甚少矣(肝风之动多因有燥热)。
  是则二子之说,仍以 河间 为长也。
  至清中叶王勋臣( 王清仁 )出,对于此证,专以气虚立论。谓人之元气,全体原十分,有时损去五分,所余五分,虽不能充体,犹可支持全身。而气虚者经络必虚,有时气从经络虚处通过,并于一 边,彼无气之边,即成偏枯。爰立 补阳还五汤,方中重用黄 四两,以峻补气分,此即 东垣 主气之说也。然王氏书中,未言脉象何如。若遇脉之虚而无力者,用其方原可见效。若其脉象实而有力,其人脑中多患充血,而 复用黄 之温而升补者,以助其血愈上行,必至凶危立见,此固不可不慎也。
 

张锡纯镇肝熄风汤:病案一

  前者邑中某人,右手废不能动, 足仍能行。其孙出门,遇一在津业医者甫归,言此证甚属易治,遂延之诊视。所立病案言脉象洪实,已成痪证 无疑。其方仿王氏补阳还五汤,有黄 八钱。服药之后,须臾昏厥不醒矣。夫病本无性命之忧,而误服黄 八 钱,竟至如此,可不慎哉!

病案二

  刘××丁卯来津后,其脑中常觉发热,时或眩晕,心中烦躁不宁,脉象弦长有力,左右皆然,知系脑充血证。 盖其愤激填胸,焦思积虑者已久,是以有斯证也。为其脑中觉热,俾用绿豆实于囊中作枕,为外治之法。又治 以镇肝熄风汤,于方中加地黄一两,连服数剂,脑中已不觉热。遂去川楝子,又将生地黄改用六钱,服过旬日, 脉象和平,心中亦不烦躁,遂将药停服。

病案三

  又∶天津于氏所娶新妇,过门旬余,忽然头疼。医者疑其受风,投以发表之剂,其疼陡剧,号呼不止。延 愚为之诊视。其脉弦硬而长,左部尤甚。知其肝胆之火上冲过甚也。遂投以镇肝熄风汤,加龙胆草三钱,以泻 其肝胆之火。一剂病愈强半,又服两剂,头已不疼,而脉象仍然有力。遂去龙胆草,加生地黄六钱,又服数剂, 脉象如常,遂将药停服。

参考文献

1.张锡纯. 医学衷中参西录.